FALL DES MONATS

WAS IST PASSIERT?

Es wurde ein falsches (namenähnliches Medikament) verordnet.

WAS WAR DAS ERGEBNIS?

Es handelte sich um eine handgeschriebene Medikamentenverordnung vom KH und diese wurde von mir falsch gelesen. Nach dem auch der Patient gleichzeitig Strahlentherapie hatte und Kopfschmerzen erwartet wurden, habe ich ein namensähnliches Medikament geschrieben. Das Medikament (Chemotherapeutikum) war mir bis dato unbekannt und ich habe dies somit mit einem mir bekannten Schmerzmittel verwechselt. Es kommt leider öfters vor, dass die Befunde nicht deutlich zu lesen sind, wenn diese per Hand geschrieben sind.

WO SEHEN SIE DIE GRÜNDE FÜR DIESES EREIGNIS?

Erstens müsste ich mehr aufpassen. Zweitens sollten Befunde oder Medikamentenverordnungen nicht handgeschrieben (besonders im Bereich der Chemotherapie oder Lebenswichtige Bereiche) handgeschrieben ausgestellt werden.
Eine elektronische Übermittelung wäre sehr hilfreich.

WAS WAR BESONDERS UNGÜNSTIG?

Nach dem ich im Urlaub war, wurde erst nach einer Woche entdeckt, dass der Patient ein falsches Medikament eingenommen hat und somit ist er in einem kritischen Zustand ins KH gekommen.

EIGENER RATSCHLAG (TAKE-HOME-MESSAGE):

Ich muss viel genauer sein und mehrmals die Verordnungen kontrollieren.

WIE HÄUFIG TRITT EIN SOLCHES EREIGNIS AUF?

Erstmalig.

KAM DER PATIENT ZU SCHADEN?

nicht bekannt

WELCHE FAKTOREN TRUGEN ZU DEM EREIGNIS BEI?

•  Kommunikation (im Team, mit PatientIn, mit anderen ÄrztInnen, SanitäterInnen, etc.)
•  Persönliche Faktoren der MitarbeiterInnen (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation, etc.)
•  Kontext der Institution (Organisation des Gesundheitswesens, etc.)
•  Medikation (Medikamente beteiligt?)