Lösungsvorschlag bzw. Fallanalyse
Verbindliche Nutzung von strukturierten, priorisierten Untersuchungs- und Behandlungsansätzen von kritischen Patienten (z.B. ABCDE-Schema). Spätestens bei „B“ würde die kritische Situation, ausgelöst durch ein „C“-Problem erkannt und lt. Vorgaben behandelt werden. Die Hyperglykämie würde erst bei der Beurteilung von „D“ erkannt und auch erst dort behandelt. Das Legen eines Harnblasenkatheters gehört mit wohl sehr wenigen Ausnahmen, z.B. dem akuten Harnverhalt, nicht zu den primären Notmaßnahmen. Zum ABCDE-Schema gehört auch das regelmäßige Reevaluieren von kritischen Patienten, und das Setzen von Notfallmaßnahmen auch parallel zur weiteren Evaluierung.

Definition von Schockraum-Aktivierungskriterien: Festlegung von Parametern, bei denen jeder Mitarbeiter einen Schockraum unverzüglich selbstständig auslösen darf (z.B. für diesen Fall bei einem SpO2-Wert < X% in Raumluft bzw. bei einem SpO2-Wert < X% unter O2-Gabe) bzw. zusätzliche Hilfe durch weiteres erfahreneres Fachpersonal anfordern darf.

Einführung von Überwachungsstandards: z.B. standardisiertes Monitoring nach ABCD-Schema und Fortsetzung der kontinuierlichen Überwachung der Vitalparameter bei Verlegung in einen anderen Raum durch Transportmonitore.

Definition von standardisierten Verlegungen: in den Schockraum und in Abteilungen (z.B. Fortführung der Sauerstoffgabe und anderer Therapien etc.).

Einführung von Risikostratifizierungstools: Risikostratifizierungstools wie der NEWS2 (National Early Warning Score 2) können auch in den Notaufnahmen ein frühzeitiges Erkennen und eine zeitgerechte Wiederbeurteilung und Therapie von kritischen Patienten, deren Klinik sich weiter verschlechtern kann, garantieren.

Verantwortlichkeiten klar definieren und Interprofessionalität nutzen: Interprofessionalität geht über multiprofessionelles Nebeneinander hinaus: Sie umfasst gemeinsame Ziele, klar abgestimmte Rollen, geteilte Verantwortung und partizipative Entscheidungen. Evidenz zeigt, dass hochwertige Teamprozesse – v.a. strukturierte Kommunikation, Koordination, Führung und geteilte mentale Modelle – klinische Outcomes verbessern, Fehler reduzieren und die Mitarbeitendenzufriedenheit steigern. Entsprechend ist interprofessionelle Kompetenz (Rollenklarheit, strukturierte Kommunikation, kooperative Entscheidungsfindung, Konfliktfähigkeit) eine Kernkompetenz aller Beteiligten (Plappert Th et al).
Aus der Fallbeschreibung ist z.B. nicht klar, wieso 1.000 ml Elomel und in welcher Zeit verabreicht werden. Hat die Studentin eigenmächtig 1.000 ml Elomel angeordnet? Wollte sie damit den Blutzucker senken? Stattdessen hat sie, in wohl guter Absicht, eine kardiale Dekompensation ausgelöst ohne scheinbar vorab wichtige Vitalparameter (B- und C-Parameter) zu erheben und einzuordnen.

Optimierung der Supervision von Studenten: Der Oberarzt scheint initial nicht im selben Raum zu sein, und ist sich der Periarrest- und, im Schockraum eingetroffen, der Arrestsituation wohl nicht bewußt. Warum wird der Oberarzt nicht früher informiert? Liegt hier eine Hierarchie-Barriere vor? Liegt eine kognitive Überlastung vor? Die Studentin scheint die Situation initial wohl unterbewertet zu haben, und kann in der situativen Überlastung der Bitte der Pflege, einen Schockraum auszulösen, nicht nachkommen. Der Oberarzt, im Schockraum angelangt, scheint ebenfalls die äußerst kritische Situation nicht sofort zu erkennen. Dieses, wenn auch kurzzeitige fehlende Situationsbewußtsein, kann dem verzögerten Hinzugeholtwerden zu einer für ihn wohl nicht so dramatisch geschilderten und/oder wahrgenommenen Situation geschuldet sein. Vielleicht hätte die Strategie „10 Sekunden für 10 Minuten“ an mehreren Zeitpunkten geholfen, alle Beteiligte auf den gleichen Wissensstand zu bringen. Vielleicht hätte damit der sich anbahnende Herzkreislaufstillstand vorausgesehen und durch das interprofessionelle Team verhindert werden können. Das rasche Handeln der Krankenpflege dürfte die Patientin vor schweren Schäden geschützt haben. Der geschilderte Fall hat ein hohes Potential für eine „Second-victim-Situation“. Vereinfacht könnte die Eskalation der Situation auf die Einschätzung und Therapie durch die Studentin reduziert werden. Jeder Mitarbeiter hat gegenüber Auszubildenden eine große Verantwortung. Junge Menschen mit entsprechender Empathie und Respekt auszubilden, beinhaltet auch, sie vor situativen Überforderungen durch entsprechende Vorbereitung vor sekundären Schäden zu schützen. Die Bloßstellung bereits in der medizinischen Ausbildung und darüber hinaus ist ein weit verbreitetes Phänomen (Bynum WE et al.).

Einführung von CRM-Trainings (Crisis Ressource Management und Crew Ressource Management) für ärztliches und nichtärztliches Personal unabhängig vom Berufsalter und Funktion zum Abbau von Hierarchien zwischen den Berufsgruppen.
Interprofessionelle Kompetenz (Rollenklarheit, strukturierte Kommunikation, kooperative Entscheidungsfindung, Konfliktfähigkeit) muss systematisch in Aus , Fort- und Weiterbildung verankert werden, z.B. über gemeinsame Lernformate, Simulationen, Fallkonferenzen und interprofessionelle Visiten. So lassen sich in der Notfallmedizin Zielkonflikte integrieren, Ressourcen effizient nutzen und die patientenzentrierte Versorgung verbessern (Plappert Th et al.).

Debriefing des Falls: interprofessionelle Nachbesprechung des Falles z.B. als M&M-Konferenz zur Erkennung von Schwachpunkten und zum lösungsorientierten Aufarbeiten des Falles bzw. der eigenen Prozesse unter Vermeidung von blame & shame.

Weiterführende Literatur / Ausbildungsempfehlungen
Advanced Life Support (ALS) Kurs des European Resuscitation Council
Immediate Life Support (ILS) Kurs des European Resuscitation Council
Bynum, W. E., Artino, A. R., Uijtdehaage, S., et al. (2019). Medicine's Shame Problem. The Journal of Emergency Medicine, 57(4), 573–576
Müller M, Jürgens J, Redaèlli M et al. (2018) Impact of the communication and patient hand-off tool SBAR on patient safety: a systematic review.
BMJ Open 8:e022202 Plappert, Th., Lösche, H., Dahlmann, P. et al. (2026)
Interprofessionelle Zusammenarbeit in der Notfallmedizin. Notfall Rettungsmed Rall M, Schmid Langewnd, Op Hey. (2025)
Crew Resource Management (CRM) für die Notaufnahme. Strategien zur Fehlervermeidung und Optimierung der Teamarbeit.
2. erweiterte und aktualisierte Auflage. ISBN 978-3-17-043687-9 Reason, J. (2000) Human error: models and management. BMJ, 320(7237), 768–770 Internetzugriff zu Second victim: https://www.secondvictim.at/forschung/online-bibliothek; letzter Zugriff: 28.06.2026

ExpertIn des Krankenhaus Bruneck
(medizinisch-fachlicher Aspekt, Notfallmedizin)
Veröffentlichung am 17.08.2026