FALL DES MONATS

THÖRAX-RÖNTGEN ANSTELLE ABDOMEN RÖNTGEN

WAS IST PASSIERT?

Zur Lagekontrolle der Manometriesonde vor Durchführung einer Colonmanometrie wurde telefonisch bei den RTA ein Abdomen leer-Röntgen auf Station angefordert. Da im Computersystem nur ein Thoraxröntgen auf Station angefordert werden kann, wurde die Durchführung des Abdomens statt des Thorax telefonisch besprochen.
Da jedoch eine andere RTA das Röntgen tatsächlich durchgeführt hat,
kam es zur Durchführung des elektronisch angeforderten Thoraxröntgens anstatt des Abdomen leer Röntgens, welches zur korrekten Lagekontrolle im Anschluss wiederholt werden musste.

WAS WAR DAS ERGEBNIS?

Unnötiges Thoraxröntgen mit unnötiger Strahlenbelastung.

WO SEHEN SIE DIE GRÜNDE FÜR DIESES EREIGNIS?

Keine Anforderung im elektronischen System Organbezogen möglich. Änderung des Anforderungssystems, lt Rücksprache bereits eingeleitet.

WIE HÄUFIG TRITT EIN SOLCHES EREIGNIS AUF?

Erstmalig.

KAM DER PATIENT ZU SCHADEN?

Verunsicherung des/der PatientIn

WELCHE FAKTOREN TRUGEN ZU DEM EREIGNIS BEI?

• Kommunikation (im Team, mit PatientIn, mit anderen ÄrztInnen,
SanitäterInnen, etc.)
• Ablauforganisation
• Kontext der Institution (Organisation des Gesundheitswesens, etc.)
FALL-NR
262631
ALTERSGRUPPE
16-20
GESCHLECHT
weiblich
BEREICH
Kinder- und Jugendchirurgie
KONTEXT
Invasive Maßnahmen (Diagnostik / Therapie)
ORT DES EREIGNISSES
Krankenhaus Station
VERSORGNUNGSART
Routinebetrieb
TAG DES EREIGNISSES
Wochentag
WER BERICHTET
Ärztin / Arzt
BERUFSERFAHRUNG
über 5 Jahre

KOMMENTARE
 

Lösungsvorschlag bzw. Fallanalyse
Bei diesem Fallbeispiel ist eigentlich ein Patientenschaden eingetreten (medizinisch nicht gerechtfertigte Röntgenuntersuchung) und kein Beinahe-Zwischenfall und erfordert die korrekte Aufklärung der Patientin sowie die Anfertigung eines entsprechenden Protokolls.

Problemdefinition:
Falsche Röntgenaufnahme: Statt eines Abdomen leer-Röntgens wurde ein Thoraxröntgen durchgeführt.

Strahlenbelastung:
Der Patient war unnötiger Strahlenbelastung ausgesetzt.

Ursachenanalyse:
• Systembeschränkungen: Das elektronische System erlaubt nur die Anforderung eines Thoraxröntgens und nicht eines Abdomenröntgens.
• Kommunikationsmangel: Fehlende klare Kommunikation zwischen den Radiologietechnologen (RT) und den Anfordernden.
• Ablauforganisation: Es gibt keine klare Standardarbeitsanweisung (SOP) für die Anforderung und Durchführung von Röntgenaufnahmen.
• Mangelnde Flexibilität des Systems: Keine Möglichkeit, spezielle Anforderungen elektronisch zu dokumentieren.

Auswirkung auf den Patienten:
Verunsicherung und unnötige Belastung: Sowohl physische als auch psychische Belastung durch unnötige Strahlenexposition und unerwartete Untersuchung.

Daher ist ein standardisierter Anforderungsablauf unumgänglich:
1. Einführen organbezogener Anforderungsmöglichkeit: Sollte dies technisch nicht möglich sein, sollte überhaupt kein Organbezug auswählbar sein und in einem Freitextfeld die gewünschte Untersuchung eingegeben werden.
2. Verbesserung der Kommunikation: Standardisierte Kommunikationswege: Einführung eines Protokolls zur standardisierten Übergabe von Informationen, besonders bei abweichenden Anweisungen. Regelmäßige Schulungen für das medizinische Personal, um die Bedeutung klarer Kommunikation zu betonen.
3. Zusätzliche Patientenmarkierung: Um zusätzliche Sicherheit für den Patienten zu erzielen, empfiehlt sich die Markierung der gewünschten Untersuchungsstelle.
4. Optimierung der Ablauforganisation:
a. Standardarbeitsanweisungen (SOPs): Entwicklung und Implementierung klarer SOPs für die Anforderung und Durchführung diagnostischer Verfahren.
b. Checklisten: Einführung von Checklisten zur Vermeidung von Missverständnissen bei der Anforderung und Durchführung von Untersuchungen.

Qualitätssicherung und Feedback:
• Regelmäßige Überprüfungen: Etablierung regelmäßiger Überprüfungen der Prozesse und Systeme durch ein Qualitätssicherungsteam.
• Feedback-Mechanismus: Einführung eines Feedback-Mechanismus für das medizinische Personal, um Verbesserungsvorschläge direkt in das System einzuspeisen.
• Verbesserte Patientenkommunikation: Vorabklärung und Information der Patienten über den genauen Ablauf und die Art der durchzuführenden Untersuchungen.

Mündliche Anordnung, wie in diesem Fallbeispiel, erfordern einen sorgfältigen Umgang und sind nach dem Prinzip „Repeating back important information (read-back)“ abzuhandeln. Trotzdem bergen mündliche Anordnungen das Risiko, dass zum Beispiel bei Anwenderwechsel ein Informationsdefizit zu falschen Untersuchungen führt.

Eine fehlende Möglichkeit zur organbezogenen Untersuchungsanordnung birgt darüber hinaus aber auch ein großes Organisationsrisiko, welches auch in Zukunft zu unnötigen Untersuchungen bei Kindern führen kann. Konventionelle Röntgenuntersuchungen in der Kinderradiologie erfordern spezielle Untersuchungstechniken und -protokolle, die dem Alter und der klinischen Fragestellung angepasst sind.

Rechtliche Gegebenheiten
Die Durchführung eines unnötigen Röntgens könnte als Verletzung der Sorgfaltspflicht betrachtet werden, da es zu unnötiger Strahlenbelastung geführt hat. Gerade bei Kindern und Jugendlichen ist ein besonders restriktiver Umgang mit ionisierender Strahlung einzufordern, da kindliches Gewebe eine höhere Strahlenempfindlichkeit aufweist.

Auch die Allgemeine Strahlenschutzverordnung 2020 sieht vor, dass der unnötige Einsatz von Röntgenstrahlen vermieden werden und jede Röntgenaufnahme medizinisch gerechtfertigt sein muss.

Die Anforderung und Durchführung von Röntgenaufnahmen müssen darüber hinaus klar und nachvollziehbar dokumentiert werden (Medizinische Dokumentationspflicht).

Neue Erkenntnisse
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat den Globalen Aktionsplan zur Patientensicherheit 2021-2030 ins Leben gerufen, der eine strategische Ausrichtung und Maßnahmenvorschläge zur Verbesserung der Patientensicherheit weltweit enthält. Dieser Plan betont die Notwendigkeit von Richtlinienaktualisierungen, Optimierungsmechanismen und die Förderung der Zusammenarbeit zwischen Gesundheits- und Strahlenschutzbehörden.

Immer mehr Kliniken (darunter auch die eigene) gehen dazu über, Patienten bereits vor der Röntgenuntersuchung zu markieren, um eine Seitenverwechslung auszuschließen. Die Markierung ist auch für die Anfertigung einer korrekten Ruhigstellung empfehlenswert.

Gefahren- / Wiederholungspotenzial
Sowohl das Gefahren- als auch das Wiederholungspotenzial sind bei fehlenden Prozessänderungen als hoch einzustufen.

1. Gefahrenpotenzial:
• Erhöhte Strahlenbelastung: Unnötige Röntgenaufnahmen erhöhen die Strahlenbelastung für Patienten, was insbesondere bei Kindern und jungen Erwachsenen kritisch ist.
• Patientenverunsicherung: Falsche oder unerwartete Untersuchungen können das Vertrauen der Patienten in das medizinische System erschüttern und ihre Zufriedenheit mindern.

2. Wiederholungspotenzial:
• Kommunikationsmangel: Fehlende klare Anweisungen oder Missverständnisse zwischen medizinischem Personal und Radiologietechnologen könnten ähnliche Fehler in Zukunft begünstigen.
• Systematische Einschränkungen: Solange das elektronische Anforderungssystem nicht angepasst wird, bleibt das Risiko bestehen, dass falsche Untersuchungen angefordert und durchgeführt werden.
• Ohne regelmäßige Audits und Aktualisierungen der Sicherheitsprotokolle könnten ähnliche Fehler und Sicherheitslücken bestehen bleiben.

Diese Maßnahmen helfen, die Risiken zu minimieren und die Patientensicherheit zu verbessern, indem sie das Wiederholungspotenzial ähnlicher Vorfälle verringern.

Weiterführende Literatur / Ausbildungsempfehlungen
Boyd M, Cumin D, Lombard B, Torrie J, Civil N, Weller J. Read-back improves information transfer in simulated clinical crises. BMJ Qual Saf. 2014 Dec;23(12):989-93. doi: 10.1136/bmjqs-2014-003096.Epub 2014 Aug 11. PMID: 25114268.

Prabhakar H, Cooper JB, Sabel A, Weckbach S, Mehler PS, Stahel PF. Introducing standardized "readbacks" to improve patient safety in surgery: a prospective survey in 92 providers at a public safety-net hospital. BMC Surg. 2012 Jun 19;12:8. doi: 10.1186/1471-2482-12-8. PMID: 22713158; PMCID: PMC3418160.

https://www.bmk.gv.at/themen/klima_umwelt/strahlenschutz/recht/allg_vo.html

https://irp.cdn-website.com/812f414d/files/uploaded/GPSAP-2021-2030.pdf

ExpertIn der Kinder- und Jugendchirurgie
(medizinisch-fachlicher Aspekt)
Veröffentlichung am 22.05.2024