FALL DES MONATS
DOSIERUNGSFEHLER VON XARELTO
WAS IST PASSIERT?
Der Arzt sagte mir, ich solle der Patientin als Thromboseprophylaxe Xarelto 10mg verschreiben. Da ich noch wenig über gerinnungshemmende Medikamente weiß und bis dahin auch nie Xarelto o.ä. verschrieben habe ist mir mein ehler beim Ausstellen des Rezeptes nicht aufgefallen. Ich habe automatisch, wie ich das bei allen anderen edikamenten meistens aufschreiben soll (Voltaren, Novalgin) 1-1-1-0 aufgeschrieben. WAS WAR DAS ERGEBNIS?
WAS WAR DAS ERGEBNIS?
Die Patientin hat es zuhause zum Glück bemerkt, da sie den Beipackzettel gelesen hat und ihr die Dosierung komisch orkam. Sie hat dann den betreffenden Arzt angerufen und dieser gab mir Bescheid, dass die Dosierung falsch war.
WO SEHEN SIE DIE GRÜNDE FÜR DIESES EREIGNIS?
Medizinstudenten sollten nicht zur selbstständigen Verschreibung von Medikamenten herangezogen werden. Der Arzt muss, wenn er das möchte, direkt diktieren oder alles danach ganz genau überprüfen.
WAS WAR BESONDERS GUT?
Die Patientin hat sich vor Einnahme den Beipackzettel durchgelesen und mitgedacht.
WAS WAR BESONDERS UNGÜNSTIG?
Die Verantwortung die mir als unbefugter Student übertragen wird und meine Unwissenheit/Unachtsamkeit. Als Student sollte man solche Aufgaben nicht übernehmen und verweigern, wenn man dazu aufgefordert wird Rezepte auszustellen.
EIGENER RATSCHLAG (TAKE-HOME-MESSAGE):
In Ausbildung niemals darauf vertrauen, dass man automatisch beaufsichtigt wird sondern aktiv um Korrektur/Aufsicht bitten. Verweigerung von Aufgaben, die über den eigenen Wissenstandstand und die eigenen Praktischen Fähigkeiten hinausgehen. Egal wie viel Druck gemacht wird.
WIE HÄUFIG TRITT EIN SOLCHES EREIGNIS AUF?
Erstmalig
KAM DER PATIENT ZU SCHADEN?
nein
WELCHE FAKTOREN TRUGEN ZU DEM EREIGNIS BEI?
• Kommunikation (im Team, mit PatientIn, mit anderen ÄrztInnen, SanitäterInnen, etc.)
• Ausbildung und Training
Weitere Angaben zum Fall
FALL-NR
ALTERSGRUPPE
GESCHLECHT
BEREICH
KONTEXT
ORT DES EREIGNISSES
VERSORGUNGSART
TAG DES EREIGNISSES
WER BERICHTET?
BERUFSERFAHRUNG
KOMMENTARE
Im vorliegenden Fall kam es durch unklare Kommunikation zwischen Studierendem und Arzt zu einer fehlerhaften Verordnung von Xarelto. Die Dosierung wurde nicht eindeutig angegeben und vom Studierenden nicht aktiv rückbestätigt, wodurch Interpretationsspielraum entstand. Der Studierende nahm an, ein Schema gelte für alle Medikamente. Somit liegt eine Normalisation of Deviance vor: Das routinemäßige Verwenden von Standardschemata (z. B. „1-1-1-0”) wurde über die Zeit als „normal” angesehen, obwohl es für bestimmte Medikamente wie Xarelto nicht geeignet ist. Normalisation of Deviance entsteht, wenn ursprünglich falsche oder unsichere Vorgehensweisen wiederholt ohne Konsequenzen bleiben und dadurch schrittweise als „normal” akzeptiert werden.
Warum passiert das?
• Ausbleibende negative Folgen
Wenn Fehler (z. B. falsche Standardschemata) mehrfach „gut gehen”, entsteht der Eindruck, dass das Vorgehen sicher und „normal” ist.
• Routine und Zeitdruck
Im Alltag werden Abläufe vereinfacht („Schema-F”), um effizient zu arbeiten – kritisches Hinterfragen nimmt ab.
• Lernen am Vorbild
Wenn solche Praktiken im Team beobachtet werden, werden sie unbewusst übernommen („so macht man das hier”).
• Hierarchie und fehlendes Speak-up
Unsicherheiten werden nicht angesprochen, wodurch Abweichungen bestehen bleiben.
Im vorliegenden Fall zeigte sich dies durch die automatisierte Anwendung des Schemas „1-1-1-0”, das sich im Alltag etabliert hat, obwohl es für Medikamente wie Xarelto nicht geeignet ist.
Was kann man konkret tun?
Individuelle Ebene
• Bewusstes Hinterfragen von Routinen: „Ist dieses Schema hier wirklich korrekt?” (z. B. nicht automatisch
„1-1-1-0”)
• Aktives Speak-up bei Unsicherheit: lieber einmal zu viel nachfragen als einmal zu wenig
• Kurz nachschlagen bei unbekannten Medikamenten (v. a. Hochrisiko wie Xarelto); Kommunikation im Team
• Im Sinne einer Closed-Loop-Kommunikation soll eine kurze Rückversicherung erfolgen, z. B.:„Xarelto 10 mg 1x täglich, also 1-0-0-0 ?” – „Ja, genau -Xarelto 10mg 1x täglich 1-0-0-0”
• Klare und vollständige Anordnungen (keine Interpretationsspielräume)
Systemebene
• Vier-Augen-Prinzip bei Verordnungen, besonders bei Risikomedikamenten
• Klare Rollen und Verantwortlichkeiten, letztverantwortlich ist der Arzt/die Ärztin!
• Checklisten / Standards für kritische Medikamente
ExpertIn der GÖG
(Stellungnahme GÖG)
Veröffentlichung am 08.04.2026