FALL DES MONATS
Änderung der Medikamentendosierung
WAS IST PASSIERT?
Patient wird aus dem KH zurück ins Altersheim entlassen. Entlassungstherapie Gabapentin Kapseln 400mg 1/2-0-0. Im Altersheim wurde wegen der naturgemäß schwierigen Teilung einer Kaspsel auf Pregabalin 200mg 1-0-0 umgestellt. Im Rahmen meiner Visiten wurde mir das berichtet, nach Durchschau des Arztbriefes und einer eGFR von 10 wäre Pregabalin maximal mit 75 mg zu dosieren gewesen.
WAS WAR DAS ERGEBNIS?
Patient hat zumindest einen Tag eine zu hohe Medikamentendosis von Pregabalin bekommen.
WO SEHEN SIE DIE GRÜNDE FÜR DIESES EREIGNIS?
Die Gründe werden im Altersheim gerade evaluiert.
WAS WAR BESONDERS GUT?
Das mit der Entlassungsbrief gezeigt wurde (in die Ordination ist er nämlich noch nicht geschickt worden).
WIE HÄUFIG TRITT EIN SOLCHES EREIGNIS AUF?
Jährlich
KAM DER PATIENT ZU SCHADEN?
Verunsicherung des/der PatientIn
WELCHE FAKTOREN TRUGEN ZU DEM EREIGNIS BEI?
• Kommunikation (im Team, mit PatientIn, mit anderen ÄrztInnen, SanitäterInnen, etc.)
• Ausbildung und Training
• Persönliche Faktoren der MitarbeiterInnen (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation, etc.)
• Teamfaktoren (Zusammenarbeit, Vertrauen, Kultur, Führung, etc.)
• Ressourcen (zu wenig Personal, Arbeitsbelastung, etc.)
• Ablauforganisation
Medikation (Medikamente beteiligt?):
KOMMENTARE
Lösungsvorschlag bzw. Fallanalyse
Der vorliegende Fall verdeutlicht die Relevanz einer korrekten Entlassungstherapie seitens des Krankenhauses und die zwingende Einhaltung der Rollenverteilung nach gesetzlichen Vorgaben der Berufsbilder im Pflegeheim. Zur Vermeidung ähnlicher risikobehafteter Zwischenfälle wie der fehlerhaften Umstellung von Medikamenten sollten zwei zentrale Ursachen beachtet werden:
1. Medikamentenanordnung von Krankenhaus nicht umsetzbar Die Verordnung von Gabapentin Kapseln 400mg, die nicht teilbar sind, erschwert die korrekte Durchführung der Anordnung laut Entlassungsbrief im Pflegeheim. Die Dosierung "½ Kapsel" ist praktisch nicht umsetzbar und erhöht das Risiko für Fehlmedikation. Lösungsvorschlag: - Geeignete Darreichungsform oder Ersatzmedikation /Generika wählen: Entlassungsmedikation sollte ausschließlich in teilbarer oder niedrig dosierter Form bzw. als Ersatzmedikation / Generika erfolgen.
2. Eigenständige Umstellung durch Pflegeperson ohne ärztliche Rücksprache Die eigenmächtige Umstellung durch das Pflegepersonal auf Pregabalin 200?mg, ohne ärztliche Rücksprache verstößt gegen gesetzliche Vorgaben laut GuKG und gefährdet die Patient:innensicherheit – insbesondere bei schwerer Niereninsuffizienz (eGFR?10?ml/min). Lösungsvorschläge: - Verpflichtende ärztliche Rücksprache: Jede Änderung von verordneten Medikamenten muss in Abstimmung mit der Hausärztin/dem Hausarzt, dem ärztlichen Notfalldienst oder dem Krankenhaus erfolgen. - Schulungen für Pflegepersonal: Regelmäßige Fortbildungen für Pflegefachkräfte zur Medikamentensicherheit und rechtlicher Grundlagen.
Rechtliche Gegebenheiten
Gabapentin ist rezeptpflichtig und darf grundsätzlich nur auf ärztliche Verordnung verabreicht werden. Daher dürfen Pflegekräfte die Anordnung von Gabapentin auf Pregabalin nicht eigenständig abändern.
Rechtliche Grundlage: Gesundheits- und Krankenpflegegesetz (GuKG) (§15); Ärztegesetz 1998, (§§ 51, 55);
Gefahren- / Wiederholungspotenzial
Es zeigt sich ein hohes Gefahren- und Wiederholungspotenzial für den/die Patient:innen, wenn seitens des Krankenhauses nicht geeignete Entlassungstherapien verordnet werden und gleichzeitig eine eigenständige Medikationsänderungen durch die Pflegeperson ohne ärztliche Rücksprache erfolgt. Die Häufigkeit fehlerhafter Anordnungen im Entlassungsbrief ist sehr hoch, im Durchschnitt tritt ein Fehler etwa einmal pro Woche auf.
ExpertIn der Geriatrischen Gesundheitszentren der Stadt Graz
(Aspekt Pflege / Langzeitpflege)
Veröffentlichung am 27.08.2025