FALL DES MONATS

FEHLERHAFTE PATIENTENÜBERWACHUNG

WAS IST PASSIERT?

Patient wurde lt. Notarzt analgosediert, das wurde dem aufnehmenden Arzt übergeben. Dieser veranlasste keinerlei Überwachung des Patienten auf der Normalstation. Patient wurde respiratorisch bis zur notwendigen CPR insuffizient.

WAS WAR DAS ERGEBNIS?

CPR, Intensivaufnahme.

WO SEHEN SIE DIE GRÜNDE FÜR DIESES EREIGNIS?

Nicht mit- bzw. weiterdenken bezüglich der Gesamtsituation und hohen Lebensalters des Patienten.

WAS WAR BESONDERS GUT?

Kollegiale Zusammenarbeit bei CPR.

WAS WAR BESONDERS UNGÜNSTIG?

Nicht Auffindbarkeit vom gewünschtem Flumazenil, es war Vorhandensein auf Station nicht bekannt.

EIGENER RATSCHLAG (TAKE-HOME-MESSAGE):

Analgosedierte Patienten überwachen, Med. bestand kennen, v.a. Antidots.

WIE HÄUFIG TRITT EIN SOLCHES EREIGNIS AUF?

unbekannt

KAM DER PATIENT ZU SCHADEN?

Möglicher Patientenschaden.

WELCHE FAKTOREN TRUGEN ZU DEM EREIGNIS BEI?

• Kommunikation (im Team, mit PatientIn, mit anderen ÄrztInnen, SanitäterInnen, etc.)
• Ablauforganisation
• Patientenfaktoren (Sprache, Einschränkungen, med. Zustand, etc.)
Medikation (Medikamente beteiligt?)

FALL-NR

273560

ALTERSGRUPPE

81 - 90

GESCHLECHT

männlich

BEREICH

Orthopädie und Traumatologie

KONTEXT

Lebensrettende Sofortmaßnahmen (CPR, etc.)

ORT DES EREIGNISSES

Krankenhaus Station

VERSORGNUNGSART

Notfall

TAG DES EREIGNISSES

Wochentag

WER BERICHTET

Ärztin / Arzt

BERUFSERFAHRUNG

über 5 Jahre

KOMMENTARE

Lösungsvorschlag bzw. Fallanalyse
Es handelt sich hier um eine typische Konstellation. Ein analgosedierter Patient wird mit dem Notarzt in die Ambulanz/Schockraum gebracht und zur weiteren Behandlung übernommen. Das Notarztprotokoll wird übergeben. Nach entsprechender Abklärung und Einleiten der Therapie wird der Patient auf eine Bettenstation transferiert. Zu diesem Zeitpunkt muss die Entscheidung getroffen werden, welche Art der Überwachung notwendig ist. Prinzipiell muss jeder Patient, der vom Notarzt oder in der Klinik eine Sedierung erhielt, auf eine Überwachungsstation aufgenommen werden. Dieser Schritt wurde im vorliegenden Fall unterlassen und führte zur Komplikation. Die Überwachungsstation muss über ein kontinuierliches Monitoring mit einer zentralen Monitorstation verfügen.

Rechtliche Gegebenheiten
Die Verantwortung für die Entscheidung zur Transferierung an eine Überwachungsstation trägt der behandelnde und aufnehmende Arzt der Klinik. Die Übergabe eines Notarztprotokolls mit Medikation ist ebenso obligat zu fordern.

Gefahren- / Wiederholungspotenzial
Da diese Konstellation (Aufnahme analgosedierter Patienten) mehrmals wöchentlich in einem Traumazentrum erfolgt besteht hier naturgemäß Wiederholungspotential. Eine bindende Leitlinie, in der die Transferierung sedierter Patienten an eine Überwachungsstation vorgeschrieben wird, kann das Potential der Wiederholung deutlich verringern.

Weiterführende Literatur / Ausbildungsempfehlungen
Bezüglich Flumazenil auf der Station ist anzumerken: Als Notfallmedikament muss es am Notfallwagen auf jeder Station vorrätig sein. Cave: Viele Ärzte kennen Flumazenil nur unter dem Namen „Anexate“. Um hier Verständigungsproblemen vorzubeugen, muss dies auf ärztlicher und pflegerischer Ebene kommuniziert werden.

ExpertIn der Gesundheit Burgenland
(medizinisch-fachlicher Aspekt, Orthopädie, Traumatologie, Unfallchirurgie)
Veröffentlichung am 16.04.2025

Ein:e Patient:in, die/der sediert wurde, muss so lange überwacht werden, bis die Sedierung abgeklungen ist, die Vitalparameter stabil sind und sie/er Aufforderungen gut befolgen kann. Eine Überwachung auf einer Überwachungsstation ist nicht zwingend erforderlich – dies kann auch auf der Normalstation mit Monitorbetten erfolgen.

ExpertIn der GÖG
(Stellungnahme GÖG)
Veröffentlichung am 16.04.2025