FALL DES MONATS

HARMLOS ORAL - TÖDLICH I.V.

WAS IST PASSIERT?

i.v. Applikation von Antiflat.

WO SEHEN SIE DIE GRÜNDE FÜR DIESES EREIGNIS?

1) Aufziehen einer ausschließlich zur oralen Anwendung gedachten weissen Substanz (Antiflat) in einer Spritze zur i.v. Applikation.
2) Versehen dieser Spritze mit einem Kombi Stopfe (zur Keimprophylaxe) wie bei Propofol üblich.
3) Platzierung in Zuordnung zu einer Ampulle Propofol.
4) Abgedunkelter Raum (bei Endoskopie).

WAS WAR BESONDERS UNGÜNSTIG?

Das Befüllen einer Substanz die nicht für i.v. Applikation geeignet ist in eine sterile Spritze.
Das Wiederverschließen der sterilen Spritze als Kontaminationsschutz mit einem sterilen Kombi Stopfen.
Die irreführende Positionierung der Spritze in Nähe der zur i.v. Applikation gedachten Ampulle Propofol.

EIGENER RATSCHLAG (TAKE-HOME-MESSAGE):

Keine Medikamente in einer sterile Spritze aufziehen, die nicht in eine sterile Spritze gehören.

WIE HÄUFIG TRITT EIN SOLCHES EREIGNIS AUF?

Unbekannt

KAM DER PATIENT ZU SCHADEN?

Tod

WELCHE FAKTOREN TRUGEN ZU DEM EREIGNIS BEI?

  • Medikation (Medikamente beteiligt?)

 

FALL-NR
187987
ALTERSGRUPPE
41-50
GESCHLECHT
Männlich
BEREICH
Innere Medizin
KONTEXT
Untersuchung / Diagnosestellung
VERSORGNUNGSART
Routinebetrieb
TAG DES EREIGNISSES
Wochentag
WER BERICHTET
Arzt / Ärztin
BERUFSERFAHRUNG
über 5 Jahre

KOMMENTARE
 

Lösungsvorschlag bzw. Fallanalyse
Nur zur oralen Applikation zugelassene Medikamente sollen nicht in unmittelbarer Nähe von i.v.-Medikationen aufbewahrt werden.
Das Risiko von Look-alike Medikationen sollten vom Fachpersonal erkannt und gemeldet werden.
Besonders bei i.v.-Applikationen sollten die Ampullen zum Verwechslungs-freien Erkennen an oder bei der Spritze belassen werden.
Bei Hilfestellung muss die Substanz in der überreichten Spritze bzw. deren Name von der Assistenz nochmals deutlich genannt werden.

ExpertIn des Haus der Barmherzigkeit
(medizinisch-fachlicher Aspekt, Innere Medizin)
Veröffentlichung am 25.02.2019

Medikamente, die oral zu verabreichen sind, sollten grundsätzlich nicht in Spritzen aufgezogen werden – wenn die Verabreichung anders nicht möglich ist, muss eine entsprechende auffällige Kennzeichnung erfolgen. Optimal wäre die sofortige Verabreichung nach dem Aufziehen des Medikamentes. Das Personal sollte bei Routineeingriffen gut geschult sein bzgl. des Ablaufs und der zu verabreichenden Medikation.

ExpertIn des BIQG
(Stellungnahme BIQG)
Veröffentlichung am 25.02.2019