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FALL DES MONATS
HARMLOS ORAL - TÖDLICH I.V.
WAS IST PASSIERT?
i.v. Applikation von Antiflat.
WO SEHEN SIE DIE GRÜNDE FÜR DIESES EREIGNIS?
1) Aufziehen einer ausschließlich zur oralen Anwendung gedachten weissen Substanz (Antiflat) in einer Spritze zur i.v. Applikation.
2) Versehen dieser Spritze mit einem Kombi Stopfe (zur Keimprophylaxe) wie bei Propofol üblich.
3) Platzierung in Zuordnung zu einer Ampulle Propofol.
4) Abgedunkelter Raum (bei Endoskopie).
WAS WAR BESONDERS UNGÜNSTIG?
Das Befüllen einer Substanz die nicht für i.v. Applikation geeignet ist in eine sterile Spritze.
Das Wiederverschließen der sterilen Spritze als Kontaminationsschutz mit einem sterilen Kombi Stopfen.
Die irreführende Positionierung der Spritze in Nähe der zur i.v. Applikation gedachten Ampulle Propofol.
EIGENER RATSCHLAG (TAKE-HOME-MESSAGE):
Keine Medikamente in einer sterile Spritze aufziehen, die nicht in eine sterile Spritze gehören.
WIE HÄUFIG TRITT EIN SOLCHES EREIGNIS AUF?
Unbekannt
KAM DER PATIENT ZU SCHADEN?
Tod
WELCHE FAKTOREN TRUGEN ZU DEM EREIGNIS BEI?
- Medikation (Medikamente beteiligt?)
KOMMENTARE
Lösungsvorschlag bzw. Fallanalyse
Nur zur oralen Applikation zugelassene Medikamente sollen nicht in unmittelbarer Nähe von i.v.-Medikationen aufbewahrt werden.
Das Risiko von Look-alike Medikationen sollten vom Fachpersonal erkannt und gemeldet werden.
Besonders bei i.v.-Applikationen sollten die Ampullen zum Verwechslungs-freien Erkennen an oder bei der Spritze belassen werden.
Bei Hilfestellung muss die Substanz in der überreichten Spritze bzw. deren Name von der Assistenz nochmals deutlich genannt werden.
ExpertIn des Haus der Barmherzigkeit
(medizinisch-fachlicher Aspekt, Innere Medizin)
Veröffentlichung am 25.02.2019
Medikamente, die oral zu verabreichen sind, sollten grundsätzlich nicht in Spritzen aufgezogen werden – wenn die Verabreichung anders nicht möglich ist, muss eine entsprechende auffällige Kennzeichnung erfolgen. Optimal wäre die sofortige Verabreichung nach dem Aufziehen des Medikamentes. Das Personal sollte bei Routineeingriffen gut geschult sein bzgl. des Ablaufs und der zu verabreichenden Medikation.
ExpertIn des BIQG
(Stellungnahme BIQG)
Veröffentlichung am 25.02.2019