FALL DES MONATS

WAS IST PASSIERT?

Ordnungsmäßige Blutabnahme, inkl. Identifikationsprüfung für BG/RH. Etikette und Patienten-Blutröhrchen stimmen überein.

Versehentlich wurde jedoch leider ein falsches Patienten-Etikett auf das Zuweisungsblatt geklebt.

WAS WAR DAS ERGEBNIS?

Das zuständige Personal wurde von der Blutbank telefonisch über den Fehler aufmerksam gemacht, die Blutprobe samt falsch beklebter Zuweisung entsorgt.

WO SEHEN SIE DIE GRÜNDE FÜR DIESES EREIGNIS?

Der Zuweisungsschein wurde auf einer Ablagefläche beklebt, wo auch Etiketten anderer Patienten gelegen sind.

WAS WAR BESONDERS GUT?

Das der Fehler erkannt und kein Patienten-Schaden entstanden ist.

WAS WAR BESONDERS UNGÜNSTIG?

Das es zu dieser Verwechslung gekommen ist.

EIGENER RATSCHLAG (TAKE-HOME-MESSAGE):

Unterlagen und Proberöhrchen zum Patienten auf eine abgesonderte Ablagefläche ablegen um einer Verwechslung entgegenzuwirken.
Egal wie viel Stress ist, sich immer Zeit nehmen nochmal die Probe mit der Zuweisung auf Richtigkeit zu prüfen.

WIE HÄUFIG TRITT EIN SOLCHES EREIGNIS AUF?

unbekannt

KAM DER PATIENT ZU SCHADEN?

nein

WELCHE FAKTOREN TRUGEN ZU DEM EREIGNIS BEI?

• Persönliche Faktoren der MitarbeiterInnen (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation, etc.)