FALL DES MONATS

INTRAOPERATIVER ZWISCHENFALL

WAS IST PASSIERT?

Planmäßig wurde eine TIVA, Narkose Perfusorgesteuert, vorbereitet. Nach Einleitung der Narkose mittels Spritzen Verabreichung wurde für die Aufrechterhaltung der Narkosetiefe der Perfusor gestartet. Dieser wurde aber nicht an den I.V Zugang kontaktiert. Erst nach einiger Zeit viel die Flüssigkeit am Boden auf.

WAS WAR DAS ERGEBNIS?

Der Patient hatte wesentlich zu hohe Vitalparameter welche bereits früher hätten Rückschluss darauf geben müssen.
Intraoperative awareness wurde nicht verzeichnet.

WO SEHEN SIE DIE GRÜNDE FÜR DIESES EREIGNIS?

Aufgrund des Platzmangels stand der Perfusor hinter einem Monitor und somit nicht direkt im Fokus des Anästhesisten. Anschluss des Perfusors muss künftig von demjenigen überprüft werden, welcher das Gerät startet.

WAS WAR BESONDERS GUT?

Rückmeldung, dass es passiert ist um die Wiederholung dessen zu verhindern zu können.

WAS WAR BESONDERS UNGÜNSTIG?

Das der Anästhesist erst aufgrund der Masse an Flüssigkeit erkannt hat, dass es hier ein Problem gibt und nicht bereits aufgrund der Vitalparameter die Verbindung kontrolliert hat.

EIGENER RATSCHLAG (TAKE-HOME-MESSAGE):

Am Besten einen Drei-wege-hahn mehr einbauen und bereits vorab anschließen und erst im Anschluss starten. Somit wird diese Situation vermieden.

WIE HÄUFIG TRITT EIN SOLCHES EREIGNIS AUF?

Quartalsweise

KAM DER PATIENT ZU SCHADEN?

Möglicher Patientenschaden

WELCHE FAKTOREN TRUGEN ZU DEM EREIGNIS BEI?

•  Persönliche Faktoren der MitarbeiterInnen (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation, etc.)
•  Teamfaktoren (Zusammenarbeit, Vertrauen, Kultur, Führung, etc.)
•  Ablauforganisation
•  Technische Geräte (Funktionsfähigkeit, Bedienbarkeit, etc.)

FALL-NR
195276
ALTERSGRUPPE
41-50
GESCHLECHT
Weiblich
BEREICH
Anästhesiologie / Intensivmedizin 
KONTEXT
Intraoperativ
ORT DES EREIGNISSES
OP-Bereich 
VERSORGNUNGSART
Routinebetrieb
TAG DES EREIGNISSES
Wochentag
WER BERICHTET
Pflegepersonal
BERUFSERFAHRUNG
bis 5 Jahre 

KOMMENTARE
 

Probleme mit Perfusoren im Bereich Anästhesiologie treten immer wieder auf (sh. CIRSmedical Anästhesiologie). Grundsätzlich sind die venösen Zugänge vor jedem Eingriff zu kontrollieren – unter Einsatz von Checklisten und mit klaren Verantwortlichkeiten.

ExpertIn des BIQG
(Stellungnahme BIQG)
Veröffentlichung am 20.05.2019