WAS IST PASSIERT?

In einer Patientenkurve wurde im Rahmen der Visite eine Vorschreibung von "Hydal 5mg bei Agitation" entdeckt. Hydromorphon ist ein starkes Opioid (analgetische Potenz ca. 6-8 je nach Literaturquelle und Verabreichungsweg) und wird zur Therapie starker Schmerzen angewandt. In der Therapie der Agitation / des Delirs hat es außer zur Therapie von Schmerzen als Auslöser keinen Platz. Es gibt keine (dem Autor bekannten) Hydromorphon Präparate in dieser Dosierung zur p.o. Therapie. Außerdem wäre die Dosis für einen - wie in diesem Fall - opioidnaiven Patienten außergewöhnlich hoch und würde das Risiko einer Atemdepression mit sich bringen. Der Patient in dem genannten Fall war nicht montiert.
Nach Durchsicht der vorangegangenen Kurvenblätter (Patient war Langlieger) zeigte sich, dass diese Vorschreibung bereits seit 4 Wochen bestand und durch niemanden korrigiert - oder mutmaßlich sogar durch niemanden bemerkt - wurde.
Nach Durchsicht der Patientenakte zeigte sich letztendlich, dass 5 Wochen zuvor ein schlecht leserlicher Schrift "Haldol 5mg bei Agitation" als Bedarfsmedikation vorgeschrieben wurde. Die Schrift war tatsächlich sehr unleserlich, sodass bei der Übertragung der Medikamentenvorschreibung in das Kurvenblatt der Folgewoche (erfolgt in der betroffenen Klinik durch klinisch administratives Personal) aus "Haldol" ein "Hydal" wurde.
Der Arzt, dem der Fehler auffiel, meldete den Fall sofort, korrigierte die Vorschreibung und veranlasste eine Nachbesprechung mit dem gesamten Team der Station.

WAS WAR DAS ERGEBNIS?

Kein Patientenschaden. Die Medikation wurde nicht verabreicht, da nicht benötigt. Dieser Umstand hat wahrscheinlich dazu beigetragen, dass der Fehler so lange durch mehrere Assistenz-, Fach- und Turnusärzt*innen übersehen wurde.

WO SEHEN SIE DIE GRÜNDE FÜR DIESES EREIGNIS?

Gründe: vermutlich Stress, aber auch fehlendes Bewusstsein für die Wichtigkeit einer konsequenten Kurvendurchsicht bei JEDER Visite und ggf. auch Kontrolle von Überträgen.
Vorbeugung (lokal): Kurvenübertragung konsequent mit 4-Augen-Prinzpip.
Vorbeugung (strukturell): Strukturell wahrscheinlich langfristig elektronische Fieberkurven. Ggf. Medikamente nur als Wirkstoffe in die Kurve verschreiben und langfristig von Handelsnamen eher Abstand nehmen (im konkreten Fall klingen "Haloperidol" und "Hydromorphon" auch deutlich unterschiedlicher).

Als Nebenbemerkung: Mit Grund für solche Fehler können auch mangelnde Kenntnisse der Pharmakologie (im ärztlichen Personal) und der Zulassungssituation von Medikamenten sein. Daher muss dieser Fall sowohl von der Human-Factors- sowie der Systemebene als auch von dem Aspekt der medizinisch-fachlichen Fehlverschreibung nachbearbeitet werden.

WAS WAR BESONDERS GUT?

Der Fehler wurde letztlich erkannt und im Team von der Person, der es aufgefallen ist, nachbesprochen.

WAS WAR BESONDERS UNGÜNSTIG?

Die fehlerhaft vorgeschriebene Bedarfsmedikation wurde durch insgesamt >5 regelmäßig an der Station tätige Ärzt*innen nicht bemerkt.
Im Fall einer tatsächlichen Verabreichung der Medikation wären lebensgefährliche Folgen bei einem opioidnaiven Patienten möglich gewesen.

EIGENER RATSCHLAG (TAKE-HOME-MESSAGE):

Medikamentenverschreibung und Kurvendurchsicht sind Hochrisikotätigkeiten. Sorgfalt, adäquat Zeit nehmen, gegebenenfalls in einen ungestörten Raum dafür gehen, idealerweise 4-Augen-Prinzip.

WIE HÄUFIG TRITT EIN SOLCHES EREIGNIS AUF?

unbekannt

KAM DER PATIENT ZU SCHADEN?

nein

WELCHE FAKTOREN TRUGEN ZU DEM EREIGNIS BEI?

•  Kommunikation (im Team, mit PatientIn, mit anderen ÄrztInnen, SanitäterInnen, etc.)
•  Ausbildung und Training
•  Persönliche Faktoren der MitarbeiterInnen (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation, etc.)
•  Teamfaktoren (Zusammenarbeit, Vertrauen, Kultur, Führung, etc.)
•  Ablauforganisation
•  Medikation (Medikamente beteiligt?)
•  Dokumentation

Weitere Angaben zum Fall

FALL-NR

ALTERSGRUPPE

GESCHLECHT

BEREICH

KONTEXT

ORT DES EREIGNISSES

VERSORGUNGSART

TAG DES EREIGNISSES

WER BERICHTET?

BERUFSERFAHRUNG