FALL DES MONATS
VERSPÄTETE BEFUNDÜBERMITTLUNG
WAS IST PASSIERT?
Ein Mitarbeiter eines Pharmaunternehmens wird im Rahmen der Untersuchung nach §71 Arzneimittelgesetz positiv auf Salmonellen getestet. Nach Auswertung der Stuhlprobe und positivem Befund wurde vom bakteriologischen Labor einmalig versucht, den Zuweiser telefonisch zu informieren, aber die Nummer war besetzt. Ein weiterer telefonischer Informationsversuch erfolgte nicht. (Bei späterem Telefonat mit dem Bakteriologischen Labor wurde angegeben, es wäre so üblich, dass sie nur einmal anrufen würden.)
In weiterer Folge wurde das Probenergebnis vom bakteriologischen Labor schriftlich an das Routinelabor weitergeleitet, welches dann den Befund an die zuweisende Ärztin/den zuweisenden Arzt übermittelt hat.
Diese hat damit erstmals 10 Tagen nach Vorliegen des ersten Befundergebnisses davon erfahren und konnte den Patienten informieren.
Aufgrund der verspätetet Meldung hat der Mitarbeiter in der Arzneimittelherstellung weitergearbeitet und wurde erst nach 10 Tagen von dort abgezogen.
WAS WAR DAS ERGEBNIS?
Der Mitarbeiter hat trotz positivem Salmonellenbefund (asymptomatisch) 10 Tage lang in der Arzneimittelherstellung weitergearbeitet. Es bestand die Gefahr der Kontamination von Arzneimitteln (materieller Schaden durch Verwurf möglich).
WO SEHEN SIE DIE GRÜNDE FÜR DIESES EREIGNIS?
Unklare Zuständigkeiten bei der Meldung von meldepflichtigen Erkrankungen.
1. Bakteriologie hat 1x Anruf versucht, dann kein Folgeanruf
2. Vertragslabor hat Befund vidiert, online übermittelt und sich auf Meldung durch Bakteriologie verlassen
WAS WAR BESONDERS UNGÜNSTIG?
Persönliche Information wurde nicht konsequent verfolgt (einmaliger Telefon-Versuch);
Eine Organisation hat sich auf die andere verlassen.
EIGENER RATSCHLAG (TAKE-HOME-MESSAGE):
Melde- und Informationspflichten zwischen Zuweiser, Labor und Subauftragnehmer (z.B. bakt. Labor) müssen genau geregelt sein.
Besser Doppelmeldung als gar keine Meldung.
WIE HÄUFIG TRITT EIN SOLCHES EREIGNIS AUF?
unbekannt
KAM DER PATIENT ZU SCHADEN?
nicht bekannt
WELCHE FAKTOREN TRUGEN ZU DEM EREIGNIS BEI?
- Ablauforganisation
Weitere Angaben zum Fall
FALL-NR
ALTERSGRUPPE
GESCHLECHT
BEREICH
KONTEXT
ORT DES EREIGNISSES
VERSORGUNGSART
TAG DES EREIGNISSES
WER BERICHTET?
BERUFSERFAHRUNG
KOMMENTARE
Lösungsvorschlag bzw. Fallanalyse
Bei einem positiven Stuhlbefund aufgrund einer Routineuntersuchung nach § 71 Arzneimittelgesetz sollte eine Unterbrechung der Arbeit so rasch als möglich erfolgen. Dies gilt unabhängig davon, ob jemand in einem hygienisch sensiblen Bereich arbeitet. Die Betroffenen können erwarten, dass sie von einem pathologischen Befund unmittelbar verständigt werden. Sie haben dann die Verpflichtung den Leiter des Betriebes oder dessen Stellvertreter unverzüglich zu benachrichtigen.
Lange Kommunikationswege sind zu vermeiden. Ist die betroffene Person nicht direkt erreichbar, sollte auf anderem Weg z.B. über den Zuweiser versucht werden, die Nachricht mit möglichst wenig Zeitverzug an den Betroffenen zu übermitteln. Eine verlässliche Systematik für die Befundmitteilung sollte im Labor erstellt sein.
Rechtliche Gegebenheiten
Bei Auftreten von anzeigepflichtigen Krankheiten ist es erforderlich, dass auch den Behörden verlässliche Informationen rasch zur Verfügung stehen. Nur so lassen sich betroffene Personen(gruppen) und Regionen sowie Infektionsquellen zeitnah feststellen und entsprechende Maßnahmen einleiten. In der Verordnung der ÖÄK zur Qualitätssicherung der ärztlichen Versorgung ist im § 18. angeführt, dass Befunde systematisch zu verwalten und im Bedarfsfall schnell weiterzuleiten sind. Im § 19. wird festgehalten, dass Patientin/ Patient und erforderlichenfalls auch die zuweisende Ärztin/der zuweisende Arzt über die betreffenden Befunde informiert werden.
ExpertIn der ÖGAM
(medizinisch-fachlicher Aspekt, Allgemeinmedizin)
Veröffentlichung am 08.07.2026
Der Fall verdeutlicht ein klassisches Schnittstellenproblem zwischen Labor, Routinelabor und zuweisender Ordination, das durch unklare Zuständigkeiten und fehlende Verantwortlichkeiten in der Befundübermittlung entstand. Nicht das Handeln einzelner Personen, sondern die Annahme, die jeweils andere Organisation werde die Information weiterleiten und sei dafür zuständig und verantwortlich, führte zur verzögerten Benachrichtigung. Im Sinne eines resilienten Systems sollten kritische Befunde durch verbindliche Eskalations- und Rückmeldeprozesse (Closed-Loop-Kommunikation) mit dokumentierter Empfangsbestätigung übermittelt werden. Bei meldepflichtigen oder sicherheitsrelevanten Befunden ist eine Mehrfachbenachrichtigung geeigneter als das Vertrauen auf eine einzelne Institutionen/Personen in der Informationskette.
ExpertIn der GÖG
(Stellungnahme GÖG)
Veröffentlichung am 08.07.2026
Ergänzung der ÖQMED
Die Übermittlung eines Befundes hat grundsätzlich in schriftlicher Form zu erfolgen. Wenn aus Gründen der Dringlichkeit zusätzlich der telefonische Weg gewählt wird, muss dieser Kommunikationskanal konsequent weiterverfolgt werden, bis der Anruf erfolgreich ist. Jedenfalls aber so lange, bis die parallel veranlasste schriftliche Befundübermittlung an die zuweisende Stelle auf elektronischem Weg erfolgt ist. Diese zuweisende Stelle hat den Befund wiederum umgehende an ihren Zuweiser weiterzuleiten, der den Patienten zu informieren und das weitere Procedere zu veranlassen hat. Alle drei involvierten Einrichtungen sind dringend angehalten einrichtungsintern eine standardisierte Prozedur zu entwickeln, zu verschriftlichen und zu implementieren, um den Informationsfluss sicher zu stellen. Idealerweise sollten die internen SOPs, also die schriftliche Festlegung bestimmter Prozesse, die der Kommunikation nach außen dienen, den Partnereinrichtungen bekannt gemacht werden. Insbesondere dann, wenn zu erwarten ist, dass die Zusammenarbeit keinen Einzelfall darstellt.
ExpertIn der ÖQMED
(sonstiger Aspekt)
Veröffentlichung am 13.07.2026