FALL DES MONATS

ÜBERTRAGUNGSFEHLER bei KURVENBLATT

WAS IST PASSIERT?

Am Abend von Pflege im Zimmer generalisiert krampfend mit Schaum vor dem Mund vorgefunden, RR bei 260 syst. und diast. 200, beim Eintreffen Patient delirant im Bett, Kommunikation nicht möglich, zieht den den Zugängen und Schläuchen. Innerhalb von 4 Minuten klart der Patient allmählich auf, Sprache wird klarer, bei der Kurvenübersicht stellt sich heraus, dass es zu einem Übertragungsfehler gekommen ist. Der Patient erhielt für gewöhnlich Praxiten 50mg 1-1-1, allerdings bei dem neuen Kurvenblatt, welches mit heute beginnt, ist dies nicht übertragen worden, aber unterschrieben worden. Daher ist von einem entzugsepileptischen Anfall auszugehen.

WAS WAR DAS ERGEBNIS?

Schaden des Patienten mit einem entzugsepileptischen Anfall.

WO SEHEN SIE DIE GRÜNDE FÜR DIESES EREIGNIS?

Stigmatisierung psychiatrischer Patientin.

WAS WAR BESONDERS UNGÜNSTIG?

manuelle Kurve -> elektronische Kurve

WIE HÄUFIG TRITT EIN SOLCHES EREIGNIS AUF?

unbekannt

KAM DER PATIENT ZU SCHADEN?

möglicher Patientenschaden

WELCHE FAKTOREN TRUGEN ZU DEM EREIGNIS BEI?

•  Kommunikation (im Team, mit PatientIn, mit anderen ÄrztInnen, SanitäterInnen, etc.)
•  Persönliche Faktoren der MitarbeiterInnen (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation, etc.)
•  Ressourcen (zu wenig Personal, Arbeitsbelastung, etc.)
Technische Geräte (Funktionsfähigkeit, Bedienbarkeit, etc.)

FALL-NR
274230
ALTERSGRUPPE
61- 70
GESCHLECHT
männlich
BEREICH
Unfallchirurgie
KONTEXT
Organisation (Schnittstellen / Kommunikation)
ORT DES EREIGNISSES
Krankenhaus Station
VERSORGNUNGSART
Routinebetrieb
TAG DES EREIGNISSES
Wochenende / Feiertag
WER BERICHTET
Ärztin / Arzt
BERUFSERFAHRUNG
bis 5 Jahre

KOMMENTARE
 

Lösungsvorschlag bzw. Fallanalyse
Durch ein entsprechendes organisatorisches Management mit elektronischer Fieberkurve wären Übertragungsfehler „auf ein neues Blatt“ ausgeschlossen. Digitale Fieberkurven sind leider immer noch die Ausnahme, obwohl sie viele Fehlermöglichkeiten ausschließen würden. Übertragungen von Medikamenten auf ein neues Blatt in der Fieberkurve bergen ein erhöhtes Risiko von Fehlern. Der zeitliche Aufwand während der Visite ist höher, in der Regel überträgt die Pflege und kontrolliert der Arzt. Der Arzt muss daher das alte und neue Blatt der Fieberkurve sichten und die korrekte Übertragung mit seiner Paraphe bestätigen.
Wird dieses Vorgehen eingehalten, minimieren sich die möglichen Fehlerquellen.
Eine weitere Möglichkeit zur Risikominimierung ist der „Dokumentationsassistent“, der die Übertragung kontrolliert und bestätigt. Dies schont die Zeitressource des Arztes und vermeidet Stress, der bekanntlich für viele Fehler verantwortlich ist. Rechtliche Gegebenheiten Für die Korrektheit der eingetragenen Medikation ist durch die Paraphierung zweifellos der handelnde Arzt verantwortlich.

Gefahren- / Wiederholungspotenzial
Gefahren- und Wiederholungspotential ist überdurchschnittlich, da der Zeitfaktor, die handschriftliche Übertragung, das Mitwirken zweier Berufsgruppen und die Polymedikation vieler Patienten das Risiko steigern.

Sonstige Anmerkungen
Optimierungsvorschläge wären offensichtlich die elektronische Fieberkurve, da ein Übertragen wegfällt und die handschriftliche Komponente keine Rolle mehr spielt.
Sollte dies nicht möglich sein, käme als Optimierung der Dokumentationsassistent bei der Visite zum Einsatz, der Zeit spart und sich auf diese Tätigkeiten konzentrieren kann.

ExpertIn der Gesundheit Burgenland
(medizinisch-fachlicher Aspekt, Unfallchirurgie)
Veröffentlichung am 30.06.2025