FALL DES MONATS

ÜBERMITTLUNG VON CCT BILDERN

WAS IST PASSIERT?

Die Datenübermittlung von einem Krankenhaus in ein anderes Krankenhaus funktionierte nicht. Die CCT Bilder wurden anschließend via WhatsApp übermittelt. Dies führte zu einer unzureichenden Diagnosestellung. Der Transport der Patientin wurde dadurch mit einer gewissen Zeitverzögerung durchgeführt.

WAS WAR DAS ERGEBNIS?

Verspätete Indikationsstellung zur Operation, mit wahrscheinlich letalem Ausgang.

WAS WAR BESONDERS UNGÜNSTIG?

Zeitverzögerung durch unentschlossenes Handeln.

WIE HÄUFIG TRITT EIN SOLCHES EREIGNIS AUF?

Unbekannt.

KAM DER PATIENT ZU SCHADEN?

Nicht bekannt.

WELCHE FAKTOREN TRUGEN ZU DEM EREIGNIS BEI?

  • Datenübermittlung
FALL-NR
222670
ALTERSGRUPPE
61 - 70 
GESCHLECHT
weiblich
BEREICH
Neurochirurgie
KONTEXT
Organisation (Schnittstellen / Kommunikation)
ORT DES EREIGNISSES
Krankenhaus
VERSORGNUNGSART
Notfall
TAG DES EREIGNISSES
Wochentag
WER BERICHTET
Arzt / Ärztin
BERUFSERFAHRUNG
über 5 Jahre

KOMMENTARE
 

Lösungsvorschlag bzw. Fallanalyse
Die Vernetzung von Gesundheitseinrichtungen zum Austausch diagnostischer Befunde sowie den dazugehörigen radiologischen Bildern ist in Österreich nur partiell umgesetzt. So kommt es immer wieder vor, dass radiologische Bilder nicht zwischen Gesundheitseinrichtungen innerhalb eines Bundeslandes oder übergreifend direkt ausgetauscht werden können. Es soll daher von allen Krankenhausträgern gemeinsam mit den radiologischen Instituten an einer raschen flächendeckenden Umsetzung unter Einhaltung und Wahrung des Datenschutzes gearbeitet werden. Dass ein Austausch partiell funktioniert, zeigen viele Beispiele! Die Umsetzung muss, um eine Umsetzung zu gewährleisten, als Zielvereinbarung zwischen Bund, Ländern und den radiologischen Instituten vorgegeben werden.

Neue Erkenntnisse
Dieser Fall beschreibt eindrücklich, wie viel Zeit es scheinbar benötigt, um wichtige Daten zwischen unterschiedlichen Organisationseinheiten einsehbar zu machen. Durch die Nichtschaffung von Schnittstellen werden rasch zu treffende Therapieempfehlungen beinahe unmöglich gemacht und zwingt die Mitarbeiter im Gesundheitswesen auf nicht sichere Informationsübertragungstools aus der Not heraus umzusteigen.

Gefahren- / Wiederholungspotenzial
Das Potential einer Wiederholung ist tagtäglich sehr oft gegeben, solange nicht eine Vernetzung zwischen allen Einrichtungen stattfindet.

ExpertIn des LKH Graz
(Aspekt Risiko- und Qualitätsmanagement)
Veröffentlichung am 07.06.2021