Einleitung zur Never-Event-Liste im Rahmen des Projekts
„Nie mehr Never Events im österreichischen Gesundheitswesen“

Patientinnen und Patienten erwarten berechtigterweise eine sichere, fehlerfreie Versorgung, wenn sie in Gesundheitseinrichtungen behandelt werden. Leistungserbringer:innen im Gesundheitswesen verfolgen das Ziel, durch eine qualitativ hochwertige Betreuung zur Gesundung von Patientinnen und Patienten beizutragen und gleichzeitig zu verhindern, dass diese Schäden durch das Gesundheitswesen davontragen.

Trotz bestehender Sicherheitsvorkehrungen, technischer Standards und klarer Abläufe kommt es jedoch immer wieder zu schwerwiegenden Vorfällen, die grundsätzlich vermeidbar wären – sogenannten Never Events. Diese stellen sicherheitskritische Ereignisse dar, die zu erheblichen physischen oder psychischen Schäden bis hin zum Tod führen können. Beispiele dafür sind Operationen an der falschen Körperstelle, Medikationsverwechslungen oder das Zurücklassen von Fremdkörpern nach chirurgischen Eingriffen.

Das Auftreten solcher Ereignisse ist nicht nur tragisch für die Betroffenen, sondern auch Ausdruck systemischer Schwächen. Es zeigt, dass bestehende Sicherheitsmaßnahmen nicht ausreichen oder nicht konsistent umgesetzt werden. Der Fokus liegt dabei nicht auf individueller Schuld, sondern auf der Optimierung von Abläufen, Kommunikation und Organisationsstrukturen.

International haben sich viele Länder intensiv mit dieser Thematik auseinandergesetzt. In den USA, Kanada, Großbritannien, Deutschland und der Schweiz wurden nationale Never-Event-Listen erstellt. Diese dienen nicht nur der Kategorisierung, sondern auch als Grundlage für Meldesysteme, die eine systematische Erfassung und Analyse ermöglichen.

Die WHO hebt im Globalen Aktionsplan für Patientensicherheit 2021–2030 die Notwendigkeit hochzuverlässiger Systeme und sicherer klinischer Prozesse hervor. Ein zentrales Ziel dieses Plans ist die Einführung nationaler Meldestrukturen für Never Events. Die Anzahl jener Länder, die solche Systeme bereits eingeführt haben, dient als globaler Fortschrittsindikator.

Eine wichtige wissenschaftliche Basis in puncto Never Events stellt die Studie von Bowman et al. (2021) dar, in der 18 verschiedene internationale Frameworks analysiert wurden. Die Autorinnen und Autoren kritisieren darin die fehlende Standardisierung von Begriffen, Definitionen und Meldewegen. Diese Inkonsistenz erschwert die internationale Vergleichbarkeit und verhindert gezielte, datenbasierte Präventionsstrategien.

Die Studie empfiehlt die Einführung einer international einheitlichen, evidenzbasierten und verbindlichen Never-Event-Liste und fordert zudem ein verpflichtendes Meldesystem, ergänzt durch präzise Präventionsmaßnahmen, die auf häufige systemrelevante Ereignisse abzielen. Das damit verbundene Ziel ist ein lernendes Gesundheitssystem, das aus strukturiertem Feedback kontinuierlich Verbesserungen ableitet.

Auch in der Schweiz zeigt sich der Nutzen strukturierter Meldesysteme: Eine Befragung von Risikomanagerinnen und -managern ergab, dass nur 45 Prozent der Krankenhäuser über formelle Meldewege für Never Events verfügen. Dennoch wurde die Bedeutung einheitlicher, anwendungsfreundlicher Strukturen hervorgehoben. In Deutschland wurde primär mit der sogenannten SEVer-Liste („schwerwiegende Ereignisse, die wir sicher verhindern wollen“) ein ähnliches Instrument geschaffen. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) hat 2023 die bisherige SEVer-Liste überarbeitet und unter dem international etablierten Begriff „Never Events“ neu veröffentlicht – mit dem Ziel, eine einheitliche Begrifflichkeit und bessere Vergleichbarkeit mit internationalen Systemen zu schaffen sowie das systematische Lernen aus schwerwiegenden, vermeidbaren Ereignissen zu fördern.

In Österreich fehlte bislang eine nationale Strategie im Umgang mit Never Events. Zwar bietet CIRSmedical ein anonymes Berichts- und Lernsystem für kritische Ereignisse, es ist jedoch nicht speziell auf Never Events ausgerichtet. Die Meldewege innerhalb der Krankenanstalten sind individuell geregelt, was zu einer uneinheitlichen Datenlage führt. Belastbare Aussagen über Häufigkeit und Ursachen von Never Events fehlen daher weitgehend.

Um genau diese Lücke zu schließen, wurde das Projekt „Nie mehr Never Events im österreichischen Gesundheitswesen“ ins Leben gerufen. Initiiert von der Plattform Patientensicherheit und unterstützt vom Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz, verfolgt das Projekt – in Zusammenarbeit mit Fachexpertinnen und -experten der Gesundheit Österreich GmbH, der Österreichischen Ärztekammer sowie Vertreterinnen und Vertretern aus der Praxis – das Ziel, eine österreichweite Never-Event-Liste nach dem Vorbild der Schweiz zu etablieren. Ergänzend dazu sollen ein zentrales webbasiertes Meldesystem sowie eine lernende Infrastruktur geschaffen werden, um systematisch aus Fehlern zu lernen und die Patientensicherheit nachhaltig zu verbessern.

Um einen ersten Überblick über den Bekanntheitsgrad von Never Events und über den aktuellen Umgang mit ihnen in österreichischen Krankenanstalten zu erhalten, wurde im Zeitraum von 30. Oktober bis 2. Dezember 2024 eine Präevaluierung durchgeführt (Schmied M., Buchberger W. 2025). Die dafür durchgeführte Onlinebefragung richtete sich an die kollegiale Führung von 157 Einrichtungen. Die Rücklaufquote lag bei erfreulichen 61,1 Prozent; berücksichtigt wurden ausschließlich vollständig ausgefüllte Fragebögen. Teilgenommen haben Häuser aus dem gesamten Bundesgebiet, darunter Fondskranken¬anstalten, PRIKRAF-Häuser, AUVA-Krankenanstalten und ein Geriatriezentrum. Die Ergebnisse liefern keine umfassende Bewertung, machen aber deutlich, dass das Thema in der Praxis relevant ist – und das Projekt an den richtigen Stellen ansetzt.

Die Rückmeldungen zeigen: Die Definition von „Adverse Events“1, 2 ist den meisten Befragten geläufig, bei „Never Events“4 besteht hingegen noch Aufklärungsbedarf. Rund 79 Prozent der Häuser erfassen kritische Ereignisse systematisch, allerdings variiert die Tiefe der daran anschließenden Analysen deutlich. Relativ häufig werden Indikatoren der Austrian Inpatient Quality Indicators (A-IQI; 69,2 %) und Morbidity-and-Mortality-Konferenzen (70,3 %) zur Untersuchung herangezogen.

Beim Unterstützungsbedarf wurden evidenzbasierte Präventionsstrategien (67 %) am häufigsten genannt, gefolgt von einer webbasierten Lernplattform zum Umgang mit Never Events (64,6 %). Eine einheitliche Never-Event-Liste wurde von 62,6 Prozent der Befragten als notwendig erachtet. Der Bedarf an Schulungsprogrammen zur Vermeidung von Never Events (60,4 %) wurde ebenfalls hoch bewertet, gefolgt von einer besseren Vernetzung von Gesundheitseinrichtungen und Trainings zur Analyse von Schadensereignissen (jeweils 49,4 %). Ein freiwilliges Meldesystem für Never Events (37,4 %) wurde ebenfalls als sinnvolle Unterstützung gesehen.

Bezüglich der Meldung von Never Events sprachen sich 57,1 Prozent für eine freiwillige Meldung an eine neutrale Stelle aus. Eine verpflichtende Meldung wurde von 46,1 Prozent befürwortet – was auf eine gewisse Zurückhaltung im Umgang mit potenziellen Fehlern und einen Wunsch nach geschütztem Lernraum hinweist.

Ein weiterer, entscheidender Schritt in diesem Projekt ist die Entwicklung einer einheitlichen österreichweiten Never-Event-Liste – analog dem Schweizer Modell. Auch internationale Studien betonen die Bedeutung einer klar definierten einheitlichen Liste als Grundlage für systematische Analysen, eine effektive Prävention und ein lernendes Gesundheitssystem.

So umfasst die österreichische Liste – basierend auf der Schweizer Vorlage – zwölf klar definierte Ereignisse, die als schwerwiegend und grundsätzlich vermeidbar gelten. Im Zuge ihrer Entwicklung wurde ein praxisorientiertes Arbeitsbuch erstellt, das eine fortlaufende Auseinandersetzung mit diesen Ereignissen unterstützt und dessen Ausarbeitung in zwei Schritten erfolgte: Zunächst wurde die Liste in Zoom-Workshops mit Fachleuten aus unterschiedlichen Bereichen diskutiert und strukturiert. In einem zweiten Schritt wurde sie gemeinsam mit Praktikerinnen und Praktikern in eine handhabbare erste Arbeitsform überführt. Eine besondere Herausforderung stellte dabei der Zugang zu geeigneten Expertinnen und Experten aus dem klinischen Alltag dar. Um dieser Schwierigkeit künftig besser begegnen zu können, wurde ein Konzept zum Aufbau eines interdisziplinären Netzwerks erarbeitet, welches – im Sinne eines wissensmanagementbasierten Zugangs – das Arbeitsbuch weiter ausbauen und vertiefen wird.

Das resultierende Arbeitsbuch bietet für jedes Never Event eine strukturierte Aufbereitung. Es fragt systematisch nach typischen Vorzeichen, nach möglichen präventiven Maßnahmen zur Verhinderung des Ereignisses sowie nach Barrieren oder Kontrollmechanismen, an denen bzw. mittels deren das Ereignis auffallen kann. Zusätzlich werden Signale für Never Events beschrieben, die sowohl von Mitarbeitenden im Prozess als auch aus Sicht der Patientinnen und Patienten wahrgenommen werden können – mit dem Ziel, ein frühzeitiges „Speak-up“ zu fördern. Auch das empfohlene Vorgehen zur Begrenzung des Schadens nach Eintreten eines Never Events wird thematisiert. Abschließend enthält jedes Kapitel Hinweise darauf, welche organisatorischen oder rechtlichen Regelungen anzupassen wären. Das Arbeitsbuch wird laufend ergänzt und regelmäßig versioniert.

Parallel zur Erstellung des Arbeitsbuchs wurde eine öffentlich zugängliche webbasierte Lern- und Meldeplattform für Never Events etabliert, die es Gesundheitseinrichtungen ermöglicht, schwerwiegende, vermeidbare Ereignisse anonym, sicher und strukturiert zu erfassen – ohne Angst vor rechtlichen Konsequenzen oder Schuldzuweisungen. Der Zugang zur Plattform ist über die Adressen www.neverevents.at sowie www.cirsmedical.at möglich.

Der Meldeprozess ist mehrstufig aufgebaut: Nach der anonymen Eingabe eines Falls erfolgen eine inhaltliche Prüfung und Zuordnung sowie eine Anonymisierung. Eine interne Expertengruppe bewertet Relevanz und Klassifikation des Ereignisses. Wird ein Fall als Never Event bestätigt, wird er an eine themenspezifische Fachexpertin bzw. einen ebensolchen Fachexperten weitergeleitet, die/der eine fundierte fachliche Einschätzung verfasst. Dieser Beitrag wird von der ÖQMED koordiniert, qualitätsgesichert und nach Freigabe veröffentlicht. Leser:innen haben zudem die Möglichkeit, ergänzende Kommentare abzugeben. Diese mehrstufige, qualitätsgesicherte Bearbeitung gemeldeter Ereignisse zeigt, wie aus kritischen Vorfällen wertvolles Wissen generiert werden kann. Indem die Plattform nicht nur die Meldung, sondern auch Fachexpertise, Diskussion und Reflexion ermöglicht, fördert sie aktiv eine lernorientierte Sicherheitskultur.

Dass ein solcher systematischer Zugang dringend notwendig ist, bestätigt auch die Studie von Schmied et al. (2024), die besagt, dass vermeidbare unerwünschte Ereignisse im Krankenhausalltag häufig aufträten – rund 38 Adverse Events pro 100 stationäre Aufnahmen wurden festgestellt, davon wären über 60 Prozent vermeidbar gewesen. Besonders häufig traten Infektionen, chirurgische Komplikationen, Medikationsfehler und pflegerische Zwischenfälle auf. In etwa fünf Prozent der Fälle entstanden dauerhafte Schäden. Diese Ergebnisse verdeutlichen, wie zentral die systematische Auseinandersetzung mit Never Events für mehr Patientensicherheit und eine lernende klinische Praxis in Österreich ist.

Die ergänzende Befragung unter Führungskräften österreichischer Krankenanstalten stützt diese Erkenntnisse und macht deutlich, dass der Bedarf an konkreten Unterstützungsangeboten hoch ist – insbesondere in Form evidenzbasierter Präventionsstrategien, gezielter Schulungen und strukturierter Aufarbeitung. Daraus wird klar: Eine verbindliche Never-Event-Liste, ein zentrales Meldesystem sowie eine webbasierte Lernplattform sind zentrale Bausteine, um aus Fehlern systematisch zu lernen und die Patientensicherheit nachhaltig zu verbessern.

Das Projekt „Nie mehr Never Events im österreichischen Gesundheitswesen“ greift diese Elemente gezielt, verfolgt damit einen umfassenden Präventionsansatz und hat den Aufbau eines lernenden Gesundheitssystems zum Ziel, das auf präventivem Denken, einer gelebten Sicherheitskultur im Sinne von „just culture“ sowie strukturierter Systemanalyse basiert.

Das Projektziel ist visionär, klar und ambitioniert: Patientinnen und Patienten sowie Mitarbeiter:innen sollen in einem sicheren System agieren können, in dem schwerwiegende vermeidbare Ereignisse künftig verhindert werden. Alle Akteurinnen und Akteure im Gesundheitswesen – von der Politik über die Leistungserbringer:innen bis zu den Patientinnen und Patienten – sind eingeladen, diesen Weg aktiv mitzugestalten, voranzutreiben und umzusetzen.

Glossar kritischer Ereignisse (Critical Incidents)

  • unerwünschte Ereignisse (Adverse Events): schädliche Vorkommnisse beziehungsweise Ereignisse, die eher auf der Behandlung als auf der Erkrankung beruhen, vermeidbar oder unvermeidbar sein können und möglicherweise, aber nicht zwangsläufig zu einem konsekutiven Schaden für die Patientin / den Patienten führen1

  • Handlungsfehler (Active Conditions): Fehler durch direkte oder indirekte Interaktion mit Patientinnen/Patienten)2

  • latentes Versagen (Latent Conditions, Organisationsversagen)2: Bezeichnet systemische Schwachstellen innerhalb einer Organisation, die zwar nicht unmittelbar zu einem Fehler oder Schaden führen, aber unter bestimmten Umständen in Kombination mit anderen Faktoren das Auftreten eines kritischen Ereignisses begünstigen, wie z. B. unklare Zuständigkeiten oder Kommunikationswege, unzureichende Personalressourcen oder Qualifikation, fehlende oder widersprüchliche Richtlinien.

  • Beinahefehler (Near Misses): Handlungen oder Unterlassungen, die der Patientin / dem Patienten hätten schaden können, aber aufgrund von Zufall, Prävention oder Schadensminderung keinen Schaden verursacht haben3

  • Never Events: klar identifizierbare schwerwiegende Ereignisse im Zusammenhang mit der Patientenbehandlung, die zu Schäden führen und durch gezielte Präventionsmaßnahmen vermeidbar sind4

  1. 1 Glossar Patientensicherheit, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 2005
  2. 2 Reason J.: Human Error: Models and Management. Brit Med J 2000;320: 768–70
  3. 3 Institute of Medicine IOM 2005
  4. 4 Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz: „Never-Events“-Liste für Österreich - https://www.sozialministerium.gv.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Gesundheitssystem-und-Qualitaetssicherung/Patient-innensicherheit-und-Patient-inneninformationen/”Never-Events”---Liste-für-Österreich.html

Literaturverzeichnis

  • Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) (2024):
    Les évènements indésirables graves évitables – Liste des évènements dits Never Events.
    Abgerufen am 26.08.2025 von: https://ansm.sante.fr/documents/reference/never-events

  • Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. (2021): Never Events: Vermeidbare schwere Schäden in der Patientenversorgung (Handlungsempfehlung). Abrufbar unter https://www.aps-ev.de/handlungsempfehlung/258292/

  • BIQG – Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen (2025, 25. Juni): Nie mehr Never-Events – Webinar zur Ergebnisqualität und Patientensicherheit [Onlineveranstaltung]

  • Bowman, C. L.; de Gorter, R.; Zaslow, J.; Fortier, J. H.; Garber, G. (2023): Identifying a list of healthcare “never events” to effect system change: A systematic review and narrative synthesis. BMJ Open Quality, 12(2), e002264. https://doi.org/10.1136/bmjoq-2023-002264

  • Bundesministerium für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz (BMSGPK) (2014): Mindestanforderungen an Qualitätsmanagementsysteme [PDF; zuletzt aktualisiert am 4. Februar 2025]. Abgerufen am 25. Juni 2025, von https://www.sozialministerium.gv.at/dam/jcr:96d7b82a-8773-4d45-a038-6fc4727bed4a/Mindestanforderungen_QM_Systeme.pdf

  • NHS England (2021): Never Events list 2018 (updated February 2021). Abgerufen am 06.05.2025 von https://www.england.nhs.uk/patient-safety/never-events/
    Patientensicherheit Schweiz (2023): Never Events – Definition und Liste. Abgerufen von https://patientensicherheit.ch/forschung-entwicklung/never-events/

  • Plattform Patientensicherheit Österreich (2025): „Never Events“ – Liste für Österreich. Abgerufen am 26.08.2025 vom Bundesministerium für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz: Never Events Liste für Oesterreich

  • Pressemitteilung Medizinischer Dienst Bund (22. August 2024): Behandlungsfehlerbegutachtung 2023: Meldepflicht für Never Events einführen. Abgerufen am 26.08.2025 von https://md-bund.de/presse/pressemitteilungen/neueste-pressemitteilungen/behandlungsfehlerbegutachtung-2023-meldepflicht-fuer-never-events-einfuehren.html

  • Schmied, M.; Buchberger, W. (2025): Online-Befragung zur Bekanntheit von Never-Events in österreichischen Krankenanstalten. Interne Erhebung im Rahmen des Projekts „Nie mehr Never Events im österreichischen Gesundheitswesen“.

  • Schmied, M.; Buchberger, W.; Perkhofer, D.; Kvitsaridze, I.; Brunner, W.; Kapferer, O.; Siebert, U. (2024): Adverse Events in Austrian Hospitals: A Chart Review Using the Global Trigger Tool. Journal of Patient Safety, 20(6), 426–433. DOI:10.1097/PTS.0000000000001235. Abgerufen am 26.08.2025 von PubMed+1OUCI

  • World Alliance for Patient Safety (WHO) (2009): Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety (Version 1.1). Geneva: World Health Organization.
    Abgerufen am 26.08.202https://www.who.int/publications/i/item/WHO-IER-PSP-2010.2

  • World Health Organization (WHO). (2021). Global Patient Safety Action Plan 2021–2030: Towards Eliminating Avoidable Harm in Health Care. Abgerufen am 26.08.2025 von https://www.who.int/publications/i/item/9789240032705

  • Zaslow, J.; Fortier, J.; Bowman, C.; de Gorter, R.; Tsai, E.; Desai, D.; O’Neill, P.; Mimeault, R.; Garber, G. (2022): Defining healthcare never events to effect system change: A protocol for systematic review. PLoS ONE, 17(12), e0279113. Abgerufen am 26.08.2025 von https://doi.org/10.1371/journal.pone.0279113